Un niño que llega a urgencias ambulatorias con un golpe en el costado porque "se ha caído". Una embarazada que nunca acude sola a la revisión ginecológica y cuyo marido se empeña en responder por ella a las preguntas de la doctora. Un hombre que amaga con autolesionarse sin razón aparente. Caídas recurrentes, depresiones que se prolongan durante décadas... La lista de señales que pueden hacer saltar la voz de alarma sobre la posible violencia de género que puede estar sufriendo una mujer, una adolescente o un niño puede ser enorme y la atención primaria en el Sistema de Salud, la clave para detectarla.

Pero para reconocer estas señales y poder acompañar a las víctimas es crucial que el personal sanitario esté adecuadamente formado para que pueda ver más allá de los hechos narrados y que tenga los recursos necesarios para saber derivar y tratar estos casos.

Así lo reconoció el Gobierno cuando en julio pasado aprobó en Consejo de Ministros las primeras Medidas Urgentes del Plan de Mejora y Modernización contra la Violencia de Género, entre las que destacó la necesidad de elaborar un "instrumento validado estandarizado para facilitar la detección de la violencia de género en los servicios de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud que será objeto de una implantación progresiva en todo el territorio del Estado".

Este plan debía incluir, entre otras cosas, un programa de formación específico para la detección precoz de esta violencia para todos los implicados en el sistema de salud primaria (médicos de familia, pediatras, enfermería, matronas, trabajo social, servicios de urgencia...), manejo de indicadores de sospecha, valoración del riesgo y desarrollo de destrezas para la entrevista.

Las medidas fueron espoleadas por el incremento de los asesinatos machistas que se produjeron tras el final del estado de alarma por la covid. Un aumento que tuvo su epicentro entre los meses de mayo y junio, cuando 12 mujeres y un menor fueron asesinados en apenas un mes.

Este jueves la ministra de Sanidad, Carolina Darias, anunció un acuerdo con las Comunidades Autónomas dentro del marco del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (que engloba a las consejerías de Sanidad de las distintas comunidades autónomas) para caminar en esta línea. 

Nuestro país tiene protocolos sanitarios en casos de violencias de género. El último a nivel estatal está fechado en 2012. Pero como las competencias en sanidad están transferidas a las comunidades autónomas, también existen protocolos a nivel regional. La puesta en marcha de estos mecanismos ha permitido sacar a la luz numerosos casos de violencia machista y hacer un acompañamiento de las víctimas. Pero tal como explican diversas expertas consultadas por Público para este reportaje, la descentralización del sistema sanitario ha derivado en una enorme diversidad en las normas y protocolos a seguir en estos casos, dificultando en ocasiones la batalla compartida frente a la violencia machista.

"En algunas comunidades autónomas como en Madrid, por ejemplo, existe un protocolo regional, pero luego cada hospital tiene el suyo propio, lo que constituye un problema, porque existe mucha movilidad del personal y es posible que en pocos meses tengas que trabajar con uno distinto", afirma Irene Ramírez Carrillo, abogada colaboradora de la Comisión para la Investigación de Malos Tratos a Mujeres (CIMTM). 

Para todas las consultadas el principal problema en la detección y el acompañamiento de la violencia de género en el ámbito sanitario es la falta de formación del personal. No sólo sobre el conocimiento de los protocolos y los recursos a los que derivar a estas víctimas, sino también sobre el conocimiento en profundidad de la violencia de género y sus ciclos, un tema clave para poder tomar decisiones efectivas que ayuden a las víctimas en el proceso. 

La CIMTM donde trabaja Ramírez ha realizado recientemente el Proyecto Response, junto a otros países europeos como Francia, Alemania y Austria o Rumanía. Se trataba de compartir información y formar al personal sanitario en la detección de la violencia de género durante el embarazo. Tal como explica esta experta, durante el la gestación, cuando la mujer es más vulnerable, es un momento en el que más se incrementa la violencia hacia ellas. Existen síntomas que el personal sanitario debe conocer o la menos investigar: sangrados, marcas en el abdomen, asistencia sin sentido a los servicios de urgencia... que pueden estar relacionados con violencia de género. En muchas ocasiones las parejas asisten siempre a las consultas y hablan por la mujer. "Esto, por ejemplo, debe ser un signo de alarma. Existen técnicas para obligar a la pareja a alejarse de la mujer durante las exploraciones y es importante conocerlas para que el profesional pueda valorar si se trata de un caso de violencia de género", afirma Ramírez. 

"El personal sanitario no sólo tiene que conocer los distintos recursos a dónde derivar a estas mujeres, sino también saber explicar a la víctima qué opciones tiene y, si decide denunciar, a qué se enfrentan. Es importante denunciar, pero si envías a una persona a comisaría cuando no está preparada, puede que no interponga la denuncia o que la retire. También hay que saber cosas como que si la atención se produce justo después de una agresión, es más probable que la víctima se decante por la denuncia, pero si es tras lo que se conoce como el proceso de luna de miel [cuando el agresor pide perdón y promete que no lo volverá a hacer] probablemente ese no será el camino", abunda Ramírez. 

Para María Antonia Noguera enfermera del centro de salud de Castelldefels y coordinadora de un grupo sobre violencia de género y maltratos a menores, los protocolos en general están bastante bien hechos y deberían ser suficientes, pero el problema es la falta de formación. Es decir, entender qué problema tienen delante, no sólo que protocolo necesitan seguir. "Igual que sabemos de diabetes y de hipertensión, deberíamos saber detectar las violencias machistas. El problema es que la prevalencia de esta violencia es extremadamente alta y la detección de los casos en el sistema sanitario es muy baja. Si el profesional que tienen delante no sabe actuar, muchas veces no hace más que darles consuelo, lo que muchas veces es peor".

Una formación que debe arrancar en las carreras

Todas la consultadas reclaman que esta formación esté integrada en el desarrollo curricular de los profesionales sanitarios o el personal que va a tratar con la víctima y que ésta sea continua a lo largo de todo el desarrollo de la profesión. Existen cursos específicos impartidos por diversas entidades e instituciones. Muchos organizados por las consejerías de Sanidad o los propios centros hospitalarios y de atención primaria, pero se trata de cursos voluntarios y que no llegan a profundizar en las causas y las características de la violencia que sufren las víctimas.

Los protocolos de actuación en el ámbito sanitario ponen en marcha toda una serie acciones en las que intervienen distintos actores. En muchos hospitales e incluso centros de salud de atención primaria existen grupos de profesionales referentes en estas violencias o comisiones sobre violencia de género, que están formados por personal multidisciplinar que incluye a pediatras, médicos de familia, psicólogos, psiquiatras o trabajadores sociales y que sirven de apoyo al personal sanitario sobre cómo actuar en casos de detectar violencia de género. Un grupo clave para muchas expertas, pero que en general se han formado de forma voluntaria. 

Algunos funcionan muy bien y llevan años de experiencia. Para Noguera, este recurso clave no está en todos los hospitales y centros de atención primaria. Su constitución es voluntaria en muchas comunidades y en muchos casos su creación depende de la voluntad de los gestores del centro. "Un tema clave es trabajar en red. Esta violencia involucra a muchos profesionales (Policía, centros de atención de la sociedad civil, servicios sociales, abogados, centros de atención a las víctimas...) para poder hacer un plan de apoyo y seguimiento de la víctima", añade Noguera. El centro de Salud en el que desarrolla su trabajo en Castelldefels (Catalunya) lleva años creando redes con distintos estamentos. Periódicamente se reúnen para coordinar acciones en relación a la víctimas, intercambiar información y hacer un seguimiento de los casos. 

Para Maite Soy, del Consejo General de Enfermería, también habría que poner el foco en los propios profesionales de la salud. Los casos de violencia de género son tantos y en ocasiones tan duros que se hace necesario implementar algún tipo de atención psicológica para evitar el burntout (que se quemen). "Igual que ocurre con el personal que atiende los servicios paliativos, se necesitan servicios de apoyo psicológicos para que no claudiquen o soliciten otros destinos", explica.

La importancia del parte médico

Es importante que el médico que atienda a una víctima de violencia machista, tanto si se trata de mujeres como de sus hijos e hijas, elabore un parte de lesiones si éstas son físicas, porque es una prueba fundamental en un posible juicio. Pero no sirve cualquier parte. Muchas veces los médicos no saben elaborarlo o las consecuencias que puede llegar a tener lo que ponen en él, afirma Ramírez. "No es igual que en el parte describa que se ve un moratón en el brazo, por ejemplo, a que ponga que el moratón tiene la forma de tres dedos de la mano. O que describa fielmente como dice la víctima que sucedieron los hechos". Una vez en un juzgado, el fallo puede estar basado en esa única prueba y debe ser lo más concreta posible.

Lluisa García Esteve, psiquiatra y presidenta de la comisión de violencia intrafamiliar y de género del Hospital Clínic de Barcelona, también pone el foco la importancia de entender los problemas que pasan las víctimas de la violencia machista en la justicia y pide que desde las instituciones sanitarias "se haga ciencia". Que aporte conocimiento que explique por qué el discurso de quienes han pasado por una violencia continuada en el tiempo es laxo, inconexo y fragmentado. En muchísimas ocasiones esto lleva a pensar que la mujer tiene contradicciones en su relato, que no dice la verdad, lo que tiene un resultado tremendo en el sistema de Justicia, donde los casos acaban archivados o en contra de la propia víctima.

"Este desconexión en el lenguaje tiene una razón", explica la psiquiatra. "Es un indicador de que ha habido un maltrato continuado en el tiempo y que su cerebro está hecho añicos por efecto de la violencia. Pero no se trata como un trauma. Si esto no lo tenemos aceptado y documentado, lo que se le pide a la mujer que haga en un juicio, en una declaración, es que se comporte como una superwoman y no como una víctima y que haga cosas que no puede realizar". El miedo continuado, explica esta experta, provoca alteraciones cognitivas que hay que entender y conocer. "Desde 2004 [año en que se aprobó la ley contra la violencia de género] hay intención de ayudar a estas víctimas, pero nos hemos dormido en los laureles", sentencia García Esteve.

"El sistema de asistencia a las víctimas de violencias machistas está desorganizado y falta formación del personal pensada y reflexionada. Se ha avanzado (sobre todo en atención primaria) en la atención y acompañamiento a la víctima, pero de cara a la recuperación de las secuelas estamos lejos de ofrecer la asistencia que necesitan". García Esteve explica que se ha puesto el foco en la prevención y el acompañamiento, pero que en el tema de la salud mental, la más dañada en la violencia aguda y continuada (como la violencia sexual), no se ha avanzado en entender los mecanismos del trauma ni en planes de recuperación. "No todo se puede recuperar. Lo dijo la OMS [Organización Mundial de la Salud] ya hace unos años. Pero lo paradójico es que estas intervenciones se realizan desde los servicios sociales donde la capacitación en salud mental no es prioritaria, mientras que desde la salud mental ha habido una pobre respuesta al problema. Y debería ser la pionera". 

También denuncia García Esteve que cuando la víctima ha pasado por todos los servicios que se han puesto a su disposición (Policía, servicios sociales, asistencia letrada, servicios sanitarios...) se acaba la intervención y se deja a la víctima desprotegida. Algunos ejemplos de esto son los casos en los que los agresores o violadores tras cumplir una condena están por salir de la cárcel. Entonces la víctima (tanto la mujer como sus hijos) comienzan otro calvario. Vuelven a reproducir la parálisis, los flashbacks y el miedo. "Pero entonces ya no hay recursos. Los Mossos no intervienen porque el hombre ha cumplido condena, los servicios sanitarios tampoco. Está bien que demos importancia al inicio del proceso, pero no podemos olvidarnos de lo que viene después. La salud está dañada. No se acaba con la identificación de la víctima. En esto hay que poner el énfasis". 

"Muchas víctimas te dicen que una vez que se las ha identificado y se le ha hecho un plan de acompañamiento, se sienten abandonadas por el sistema", concluye García Esteve.